芸菱有话说

自上次分享戴老师的一篇中医实战病例后,很多朋友纷纷为戴老师点赞,为中医点赞,要求芸菱多发点相关文章。无奈最近芸菱忙着搬家,不能及时更新,还请大家见谅。平时门诊总会遇到很多心脏病的朋友,一年四季每天不间断吃药,着实痛苦。有时候,遇到合适的病人,芸菱也会给他们用中医调理,大多都会取得一定的效果。不过都没有像戴老师这般,用临床数据说话,我们一起学习下吧~

中医能治什么病丨第二期:频发室性早搏

(点击链接,阅读第一期历经8个月,我的甲亢终于好了


文中皆为真实病例,所有截图、处方、检查报告源自电子病历截图。为保护隐私,相关部位进行打码。 


首先,对室性早搏做一个简单的介绍(借用咱们西医大夫的科普):


室性早搏(简称室早)或室性期前收缩,是临床上最常见的一种心律失常。室性早搏常见于器质性心脏病患者,也可见于心脏结构正常的人群,即所谓的特发性室早。


室早最常见的症状是心悸。偶发室性早搏患者一般无明显症状,或偶尔有心悸、胸闷等不适。频发室早时,患者常感到心悸、心跳停顿等,部分患者描述症状为“心脏跳到嗓子眼”“脉搏漏掉或偷停”“心跳一下子快了一下”,甚至出现心绞痛症状,患者在室早发作时感到心前区憋闷、压榨性疼痛等症状。


单纯偶发室性早搏基本是没有危害的,也不需要治疗,正常人在情绪激动、紧张、过度劳累时都可能有少数室早出现,一般不会超过100次/24小时。对于不合并器质性心脏病的偶发室性早搏,不需要应用抗心律失常的药物治疗。只要适当休息,消除精神紧张,改变不良生活习惯就可以使室性早搏消失。如果症状非常明显或发作频繁,或者室早频率超过总心率的5%-10%,开始考虑干预治疗。


目前治疗方法一般先考虑药物治疗,主要包括美西律、心律平、β受体阻滞剂和胺碘酮。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。


言归正传。中医对频发室性早搏有没有办法呢?这一期介绍三个案例,故事曲折一波三折,希望你们能坚持看完。


第一例


患者60岁,出现偶尔的心悸,未见其余不适。2014年11月,患者前往医院查体,动态心电图提示频发室性早搏(4898次,占总心博数的5.9%,检测到321次三联律发生)。

医生的建议下,患者接受运动平板试验检查(诊断冠心病最常用的一种辅助手段),结果可疑阳性。于是就做了冠脉造影,结果发现冠脉狭窄,然后就诊断了冠心病,紧接着就放入支架,定下了术后服药方案,出院。

然而术后患者仍有心悸,于是返院复查,又做了个动态心电图,距离第一次检查正好1个月,结果仍然是频发早搏(3891次)。医生全面分析了病情,认为这个早搏不完全是冠心病的事,建议可以增加倍他乐克(β受体阻滞剂,抑制心律)的用量。

但是患者平时血压偏低(体检血压103/51mmHg),增加倍他乐克后,倍感不适,无奈停用(倍他乐克有降低血压的作用)。

2014年12月24日,患者坐到了我的诊桌前。在陈述完病史以后,老先生强烈要求,希望能把他的早搏给治下去。老先生双脉沉细,乏力,些许心悸,舌淡苔薄白,考虑为心气虚损。我向老先生建议可以选用汤剂治疗,但是治疗这个疾病,并非一朝一夕,需要持续服药,达到量变而质变。要每2-3个月定期复查动态心电图,以此作为疗效的评价。老先生欣然同意。于是我开出了下面的汤剂。要求老先生如非遇到台风、地震、洪水等不可抗拒因素,每天服药不可中断。(不少中药有副作用,避免非医学人士照方吃药引起不良反应,部分药物打码)

到2015年3月,服药中药两月余,老先生如期复查动态心电图。结果显示频发室性早搏(1002次,占总心博数的1.2%)。早搏次数减少,继续服药。


2015年5月中旬,老先生复诊反馈已经很久没有感到过心悸了,再次复查动态心电图。因为长期服用中药,顺便查生化以防肝肾损害。


检查结果显示,室性早搏共发生299次,占总心搏数的0.4%。肝肾功能未见明显异常。看到结果我和老先生都感到很满意。但是开完方子后,老先生并没有立即离去。看到他欲言又止的表情,我感觉事情没有那么简单:“没事,您有事直说。”老先生先哈哈了两声缓解了一下尴尬的气氛,然后说道:“戴大夫,汤药我实在喝够了,能把汤剂处方的药物做成丸剂吗?”


我回答:“治疗慢性疾病,需要长期服药的患者,可以使用丸剂治疗,这样服用方便、便于坚持。关键是服用丸剂的药量得足够,否则药量不够影响疗效。咱们医院没有开展做药丸,有的中药店有这个业务,您可以咨询咨询。”老先生说:“好,我去药店问问,有事我再回来找您。”经过商量,从8月份开始停用汤剂,改用丸剂。期间,老先生把他的病例资料发到了邮箱,希望有助于我总结经验。

2015年的9月2日,一个明媚的上午,我坐在诊桌前,点下了鼠标:第8号患者请前往4号诊室就诊。只见一个熟悉的身影闪过,老先生又坐在了我的面前,递上来一个信封。“您怎么又回来了?”我难掩心中意外,心想老先生不用客气我们有医风医德八项规定。老先生从信封掏出一张报告单:“戴大夫,药丸吃了一个月,不灵,您帮我看看。”我打开一看,3天前的动态心电图,频发室性早搏1041次,占总心博数的1.2%。


早搏次数增加,我第一反应是老先生服用丸剂的药量不够,建议老先生换成之前的汤剂。


到了10月23日,再次服用汤剂近两个月,动态心电图再次复查,偶发室性早搏共发生12次,占总心博数的<1%。


于是老先生表示,还是想换成丸剂。经过讨论,汤剂减半量,每天一半汤剂一半丸剂,如果症状平稳再停汤剂。


2015年11月18日,我最后一次给老先生开具了一周的汤剂后,彻底改为口服丸剂。


2016年3月,患者复诊表示丸剂已经间断服用,心悸未复发。


两天后,老先生又给我发了封邮件,附上了复查的动态心电图:偶发室性早搏共发生24次,占总心博数的<1%。并再次建议我总结。


特别感谢老先生细致的资料和前后两次督促。但我一直没有动笔。因为我心中仍存有疑惑,是不是支架后心脏供血改善导致早搏的改善?并不能完全肯定是中药的疗效。


但是接下来的两例患者给了我更多启示。


第二例


曹大姐,63岁,身体一向健康,因出现心悸,2017年5月前往我院心内科就诊。心内科大夫接诊后开具了动态心电图,显示室性早搏3833次,占心率总数3.6%。


医生建议口服美西律治疗室早(抗心律失常药物)。曹大姐拿到药物后,详细阅读了说明书,被药物副作用一栏吓住了。她换了个医院,再次就诊。因为曹大姐拒绝服用抗心律失常药物,医生建议注意休息,保持心情愉快,看看能不能缓解。曹大姐回家后开始自我调整,但是心悸仍然存在,尤其在活动后明显,严重影响广场舞发挥。


2017年6月23日,在她儿子的推荐下,决定来试试中医。望闻问切之后,发现曹大姐的舌脉跟之前老先生非常相似,依旧考虑心气虚损。根据之前的经验,处方跟老先生基本一致,建议曹大姐连续服药,2-3个月后复查动态心电图。


服用中药整两个月,曹大姐表示已经感觉不到心悸了,广场舞也进入主力队伍。于是复查动态心电图。结果让医患都很意外,室性早搏为0次。


第三例


纪老爷子,71岁,2015年住院诊断冠心病、非ST抬高性心肌梗死、高血压病、糖尿病。PCI术,植入支架缓解出院。

 

2017年,患者因间断心悸再次入院,心电图发现室性早搏。此后在服用治疗冠心病药物基础上,服用美西律治疗心律失常。


2018年9月,患者心悸再次加重,就诊心内科。急诊八项和心肌损伤标记物结果显示,除了血糖高,其余无大碍。但是动态心电图显示室性早搏2万多次,占总心率1/3。


虽然已经服用美西律每天3次,每次150mg,但是患者仍心悸明显。于是等床住院准备做射频消融。


在等床期间,患者去我科小郭大夫处扎针灸(治啥病忘了),听说早搏厉害,被推荐试试中医。9月7日,老爷子依然频发室早,心悸胸闷,性格急躁,失眠早醒。脉象弦滑,舌红苔黄腻,考虑痰火扰心,心气虚损,决定先以温胆汤为主。


患者开始服用中药后,停用美西律。到了9月底,在静息状态下心悸基本不发作,但是活动劳累后仍有发作,睡眠改善,黄腻苔减少。将处方调整,按以往治疗早搏的经验思路,加强补益心气的作用。此时正好我要下乡3个月,老爷子说你走了我如何是好?我叮嘱老爷子如果症状减轻持续服用下方,3个月后复查动态心电图。如果疗效不佳前往心内科射频消融。


光阴荏苒,下乡的3个月转瞬即逝。2019年1月28日,我下乡回来后第一次出诊,老爷子已经端坐在诊室。


“老爷子您怎么样了,复查了吗?”

“药吃了两个月我就好了,通知我射频消融没去做。”

“您怎么知道好了,用不用复查个心电图,看看怎么样了?”

“不用,已经好了。”

“您怎么知道好了?”

“以前每分钟都有,我都能感觉到,现在没有了。”

“您复查一个动态心电图看看早搏情况,用不用减药。”

“不用了吧,中药我已经减半量1个半月了。”


我闻言心下一惊,老爷子是什么让您如此自信?但是我依然用最真诚的眼神建议老爷子还是查一个,看看早搏还剩多少。老爷子终于被我打动:大夫您开检查单吧。3天后,老爷子拿着刚查的动态心电图来访,室性早搏62次,占心率总数<1%。


小结:中医治疗频发室性早搏并非一蹴而就。已故名医岳美中老先生曾经说过,治疗慢性病要有方有守。一些慢性病, 都是由渐而来, 非一朝一夕所致, 其形成往往是由微杳的不显露的量变而到质变, 其消失也需要经过量变才能达到质变。应当知道, 在慢性病量变过程中, 病势多相对稳定, 不仅医生观察不大出,连病人本身也没有多大感觉。一个对症药方, 初投时或无任何效验可见, 若医生无定见, 再加上病人要求速效,则必至改弦易辙。但这还不会有大妨害。最怕的是, 药已有效, 就是还未显露出来, 正在潜移默化地量变阶段中, 倘一中止药方, 或另易它方, 不仅前功尽弃, 还恐怕枝节横生, 甚至造成另一种疾病。


古人治疗慢性疾患, 在医案中常常见到三十剂而愈,五十剂而愈, 甚至百余剂而愈的记载。表面看来, 似乎迟缓颟顸,弩骀十驾, 有逊于骏足千里。实际上非有卓识定见和刚毅的精神, 是不能长期守方的。就治病而言,对久虚积损之证, 药投三数剂, 即立即有效, 也往往是不合逻辑的。


总结:现代医学治疗心律失常技术成熟,手段丰富,可以选择药物治疗、射频消融治疗或者手术。但由于药物毒副作用、疗效欠佳或者手术风险以及并发症,可能并非所有患者都适合。传统中医药可以给患者提供更多的临床选择。